АНКЕТА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ТРАХЕОСТОМЫ.

Заполните данную анкету самостоятельно либо при поддержке лечащего врача вашего ребенка.
Заполненную анкету вам следует выслать по адресу электронной почты: tracheostoma@mail.ru
Мы рассмотрим ваше обращение и при условии, что сочтем это возможным, окажем вам безвозмездную помощь по приобретению и отправке трахеостомической канюли.

ИМЯ И ФАМИЛИЯ ПАЦИЕНТА__________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТА __________________________________________

РОДИТЕЛИ / ОПЕКУН: ФИО________________ ТЕЛЕФОН____________________

АДРЕС ПОЛУЧАТЕЛЯ: СТРАНА__________ГОРОД______________ИНДЕКС______
                                 УЛИЦА________________ДОМ______КВАРТИРА_________

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ: ФИО________________ МЕД. УЧРЕЖДЕНИЕ________________

1. ПРИЧИНА ТРАХЕОТОМИИ: (подчеркните правильный ответ)
Патология, затрудняющая дыхание моего ребенка:
o Патология носовой полости и носовых ходов;
o Патология глотки;
o Патология гортани и голосовых связок;
o Патология пищевода, приводящая к аспирациям;
o Патология трахеи;
o Патология бронх и бронхиол;
o Патология легких;
o Патология диафрагмы;
o Другое___________________
Заболевание (диагноз) , в связи с которым ребенку наложена трахеостома:_________________________________________

2. Дата операции по наложению трахеостомы: ______________

3. Вид необходимой трахеостомы:
o Съемная одинарная пластикова канюля Shiley ____ (укажите размер);
o Съемная одинарная пластикова канюля Portex____ (укажите размер);
o Съемная одинарная силиконовая канюля Bivona___(укажите размер);
o Съемная одинарная силиконовая канюля Tracoe ___(укажите размер);
o Серебрянная трахеостома___(укажите размер);
o Трахеостома со съемной внутренней канюлей ___(укажите размер);
o Фенестрированная канюля___(укажите размер);
o Съемная одинарная пластикова канюля с баллоном ____ (укажите размер);

4. Как часто вы меняете трахеостому?
o Чаще, чем раз в месяц;
o Реже, чем раз в месяц;
o Не меняем вовсе;
o Другое___________________________

5. Кто проводит смену трахеостомы?
o  Меняем самостоятельно дома;
o  Меняем самостоятельно в присутствии врача;
o  Меняет врач;

Заявление: Я (имя и фамилия одного из родителей/ опекунов)________________прошу вас выслать (имя и фамилия ребенка)___________________трахеостомическую канюлю, согласно заполненной форме, по адресу указанному в форме. Нижеследующим, заявляю, что беру на себя полную ответственность за дальнейшее использование трахеостомической канюли.

ДАТА____________________________

ФИО И ПОДПИСЬ__________________